Aanmelden Weert

Naam :

Voornaam

Achternaam

Adres :

Postcode :

Woonplaats :

Telefoonnummer :

E-mail :

Polisnummer van uw verzekering + Maatschappij :

Aansprakelijkheid

De ondergetekende verklaart verzekerd te zijn voor wettelijke aansprakelijkheid voor een wedstrijd. Door zijn inschrijving ontslaat de deelnemer de organisatie van alle verantwoordelijkheid voor diefstal en ongeval voor zichzelf, zijn personeel, zijn materiaal en schade aan derden.

Categorie :

Rubriek :

Naam van de paarden of pony's :

Stokmaat van de paarden of pony's in centimeters :

Ras :

Leeftijd van de paarden of pony's :

Geslacht van de paarden of pony's

Type Rijtuig :

Rijtuigbouwer :

Bouwjaar :

Deelname

Ik heb een AIAT licentie :

0 Ik reserveer ……….boxen á € 100,- per box (gratis stro):

Ik wens deel te nemen de barbecue op zondag met………personen á 25,- p.p. :

Extra informatie over de aanspanning en opmerkingen :

Betaling

Ik betaal via overschrijving op volgend bankrekeningnummer: let op! Ander nummer NL 55 RABO 0176 998 748 t.n.v. MMG Rutjens / Verberne

Let op!